Makaleler

Dışa Kayma (Egzotropya)

Egzodeviasyonlar
Egzodeviasyonlar sık görülmekle beraber füzyonel konverjansın güçlü olması sebebiyle genellikle forya düzeyinde veya intermitandırlar. Bu nedenle görme keskinliği ve binoküler görme genellikle iyi düzeydedir.
Kısaltmalar:
X: Egzoforya
XT: Egzotropya
X(T): İntermitan Egzotropya
İntermitan Egzotropya 
Egzodeviasyonların yaklaşık %90’ ını oluşturur. Normal şartlar altında forya düzeyinde kontrol altına alınabilen kayma, dikkat eksikliği, hastalık veya yorgunluk gibi durumlarda, sedatif veya alkol alımında manifest hale gelmektedir. Hastalarda astenopi, fotofobi (parlak ışıkta tek gözü kapama şeklinde) ve nadiren diplopi şikayetleri mevcuttur. Normal koşullarda hastalarda binoküler görme ve hatta iyi düzeyde stereopsis izlenir. Bununla beraber nadiren monofiksasyon ve çok daha nadiren de ambliyopi görülebilir. 
İstisnaları olsa da, çoğunlukla zaman içinde kayma artar. Tropik faz süresi uzar ve sabit XT’ ye dönebilir.
İntermitan egzotropya üç ana başlık altında incelenir;
-Basit X(T), 
-Yalancı diverjans fazlalığı,
-Diverjans fazlalığı.
Yalancı ve gerçek diverjans fazlalığını ayıran temel mekanizmalar ‘tonik füzyonel konverjans’ veya diğer adıyla ‘kuvvetli proksimal füzyon’, akomodatif konverjans ve proksimal konverjanstır.
Basit X(T): Uzak ve yakın kayma arasındaki fark 10 pd’ nin altında olup, konverjans normaldir. 
Yalancı diverjans fazlalığı: İlk muayenede uzaktaki kaymanın yakındakine kıyasla 10 pd’ den fazla olmasına karşın, ‘kapama testi’ sonrası her iki kaymanın da birbirine yakın olduğu kayma türüdür. Hastalarda artmış tonik füzyonel konverjans mevcuttur ve normal koşullarda bu sayede yakınkaymayı kontrol edebilmektedirler. Alternan örtme testi ile füzyonu kırmak mümkün değildir. Kapama testi ile yani 30-60 dakika tek gözün kapatılması sonrasında hastalarda tonik füzyonel konverjans ortadan kaldırıldığında, alttaki latent kayma yakında da manifest hale gelmekte ve yakın kayma ile uzak kayma hemen hemen eşitlenmektedir. Burada en önemli husus, hastanın gözü açılır açılmaz füzyon tekrar sağlanmadan öncelikle yakın kaymanın hızlı bir şekilde ölçülmesidir. Uzak – yakın farkı belirgin olan X(T)’ lerin %80’ i bu gruptaki hastalardır.
Diverjans fazlalığı: Uzak kayma, kapama testi sonrasında da yakın kaymadan 10 pd’ den daha fazladır. Bu gruptaki hastaların tamamına yakınında AK/A oranı yüksektir ve bu sebeple eğer cerrahi uzak kaymaya göre planlanmış ise yakında %75’ e varan oranda fazla düzeltme (konsekütif ET) sorunu ile karşılaşılır. Tedavi, kapama testi sonrası uzak ve yakın kaymanın ortalamasına göre yapılmalı ama yine de hastalara veya hasta yakınlarına, cerrahiden sonra bifokal gözlük kullanmak zorunda kalabilecekleri muhakkak söylenmelidir. Zaman içinde AK/A oranı azalacağı için ileri dönemde (en geç 10-12 yaş) bifokal ihtiyacı da kalmayacaktır.
İntermitan egzotrop hastalarda ölçüm de sorun yaratan bir durumdur. Kayma nasıl intermitan ise, aynı şekilde ölçülen kayma miktarı da o denli değişkendir. Bunu azaltmanın en pratik yolu, kapama testi sonrası hastayı olabilecek en uzak noktaya (tercihan pencereden karşı binaların tepesindeki akomodatif bir hedefe) baktırarak ölçüm yapmak ve bu ölçümleri mümkün olduğunca cerrahi öncesi çok sayıda tekrarlamaktır.
Medikal Tedavi
Tedavi için en önemli endikasyon, füzyonun kırılması ve dolayısıyla binoküler görmenin bozulması ile tropik fazın uzamasıdır. Her ne kadar fazla etkili olmasa da cerrahi dışı teknikler denenebilir. Bunun başta geleni miyopik fazla düzeltmedir. Bu şekilde hastalarda akomodatif konverjans uyarılmaya çalışılır. Diğeri, az veya hiç kaymayan gözün part-time monoküler oklüzyonu ile kullanılmayan gözün forse edildiği bir çeşit anti-supresyondur. Ortoptik tedavi, özellikle de diplopinin farkedilmesine yönelik egzersizler kesinlikle tavsiye edilmemektedir. 
Konverjans yetmezliğinde ise konverjans egzersizleri önemlidir. Bu hasta grubunda konverjansı artırmak için yapılacak olan iç rektuslara rezeksiyon/katlama, uzağa bakışta ezodeviasyona bağlı diplopi oluşturmaktan başka işe yaramayacaktır.
Miyop hastada tam tashih yapılması konusunda şüphe yoktur fakat hipermetropik hastalarda durum biraz farklıdır. Hipermetropik hastalarda minimal tashih bazı kaynaklarda önerilmektedir ve bu şekilde hastanın konverjansa zorlanması amaçlanmaktadır. Bunun aksi tez ise hipermetropide de tam düzeltme yaparak hastanın görme keskinliğinin artırılmasını ve bu şekilde görme uyarımını artırarak füzyon kontrolünü sağlamayı savunmaktadır. Biz ikinci yöntemi tercih etmekteyiz.
Cerrahi Tedavi
Küçük çocuklarda cerrahi için acele edilmemelidir. Özellikle 4 yaş altında cerrahi sonrası konsekütif ET gelişenlerde binoküler görmede ciddi sıkıntılar gözlenmiştir. Buna karşın X(T) sıklığı ve kayma miktarı fazla ise, 4 yaş altında bile olsa vakit kaybedilmemelidir. 
Cerrahide altın standart, hangi tip X(T) olursa olsun bilateral dış rektus geriletmesidir. Bu şekilde, tek gözde yapılan geriletme-rezeksiyonun özellikle laterale bakışta oluşturacağı inkomitans önlenmiş olur.
Primer pozisyondakine kıyasla, laterale bakışlarda %50 ve üzerinde kaymada azalma olmadığı sürece dış rektuslara yapılacak olan geriletmeyi azaltmanın anlamı yoktur. Yüksek AK/A oranına sahip diverjans fazlalığı olan hastalar haricinde, uzak kayma baz alınarak yapılan cerrahi çoğu zaman başarılıdır. Yüksek AK/A oranına sahip diverjans fazlalığı olan hastalarda ise yukarıda da bahsedildiği gibi, uzak ve yakın kaymanın ortalamasına göre yapılacak olan cerrahiden sonra bifokal cam veya miyotik damlalar kullanabilecekleri ve hatta geriletmenin azaltılması amacıyla tekrar cerrahi gerekebileceği bilgisi önceden verilmelidir. 
Alfabe paterni ve X(T)
Özellikle büyük kayması olan X(T)’ li hastalarda X patern nadir değildir. Diğer bir deyişle yukarı ve aşağı bakıştaki egzodeviasyon miktarı, primer pozisyondakinden daha fazladır. Bu hastalar için özel bir müdahale gerekmez. Primer pozisyondaki kayma için yapılacak olan girişim, X paterni de düzeltecektir.
Ek olarak oblik disfonksiyonu olan ve bunlara yönelik ‘doğrudan oblik kas’ cerrahisi planlanan hastalarda, horizontal kayma için düşünülen cerrahi miktarlarında değişiklik yapmak gerekmez. Oblik kas cerrahisi planlanmıyor ise, horizontal kaslara supra veya infraplasman yapılabilir ve bunda da egzodeviasyona yönelik girişimde değişiklik yapılmaz. Bu konuda ayrıntılı bilgi 12. Bölüm: Cerrahi Tedavi’ de verilmiştir.
Hastalara ameliyattan sonra diplopi gelişebileceği muhakkak söylenmelidir. Cerrahiden sonra 8-15 pd arası konsekütif ET arzu edilen bir durumdur. Kısa sürede (genellikle 1-2 haftada) bu durum düzelir. Bu durum, 3 haftadan daha fazla sürerse, bir miktar ezoforya kalacak şekilde (ki bu şekilde diverjans uyarılmış olur) prizma denenmelidir. Sekiz haftadan uzun süren konsekütif ET’ de ise eğer kısıtlı abdüksüyon ve/veya belirli lateral inkomitans mevcut ise dış rektus ilerletmesi yapılır. Aksi takdirde (özellikle de yakında kayma fazla ise) iç rektus geriletmesi tercih edilmelidir. Kayma sadece yakında ise bifokal cam veya miyotikler, hatta tabanı dışarıda prizmalar kullanılabilir.
Sekiz haftadan fazla devam eden rezidü kaymalarda ise dış rektus geriletmesi 6 mm’ den az yapılmış ise geriletme artırılmalıdır. Bu mümkün değil ise iç rektuslara plikasyon/rezeksiyon yapılır; burada en önemli husus, daha önceden geriletme yapıldığı için iç rektus(lar)a yapılacak olan cerrahi miktarının düşük tutulması gerektiğidir. 
Konverjans Yetmezliği
Geç çocukluk yaşlarında astenopi, yakında bulanık görme veya diplopi şikayetleri ile başvuran hastalarda yakına bakışta forya seviyesinde egzodeviasyon izlenirken, uzağa bakışta ortofori mevcuttur. Yorgunluk gibi etkenlerle füzyon kırıldığında tropik faz başlar ve diplopi ortaya çıkar. Zamanla supresyon gelişir.
Başlangıçtan itibaren konverjans mesafesi uzundur. Normalde 10 cm’ nin altında olan bu değer, konverjans yetmezliğinde 30 cm’ in de üzerine çıkmaktadır. Normal koşullarda yakında 30-35 pd olan füzyonel konverjans amplitüdü, bu tip hastalarda 20 pd olarak ölçülmektedir. 
Tedavide en etkili yöntem yakın egzersizi şeklinde ortoptik tedavidir. Hastalar bunu kendileri kolaylıkla yapabilirler. Akomodatif bir objeyi buruna yaklaştırarak çift gördüğü noktaya dek bunu devam ettirirler. Günde 2-3 seans halinde ve her seansta 30-40 defa bunu uygulamaları tavsiye edilir. Bu şekilde hastalarda füzyonel konverjans uyarılmış olur. Diplopiyi algılayamayan hastalarda ise kırmızı cam ile diplopiyi farketmeleri sağlanabilir. Çoğu zaman bu tedavi yaklaşımı başarılı olmaktadır. 
Nadiren son çare olarak yukarıda da bahsettiğimiz gibi bimediyal rezeksiyon/plikasyon uygulanabilir. Öncelikle, kaymanın az olduğu hastalarda cerrahi miktarı da az olacağı için faydalı olabilir fakat bu yöntem belirli riskleri de içerir. Kaymanın fazla olduğu hastalarda yapılacak girişim, uzağa bakışta ezodeviasyon ve buna bağlı çift görme oluşturur; bu da hastanın uzak için prizma kullanmak zorunda kalması gibi hiç de hoşa gitmeyen ve pratik olmayan bir duruma sebep olur. Bu noktada ilk 72 saatte yapılmak koşulu ile geri dönüşlü olması sebebiyle, plikasyon avantaj sağlar. 
Bazı hastalarda tabloya akomodasyon yetmezliği de eklenir. İzole akomodasyon yetmezliğinin en sık sebebi bilindiği gibi presbiyopidir. Parkinson hastalığı, oral lityum kullanımı ve Adie pupillası diğer sebeplerdir.
Sensöryel XT
Tek taraflı ve özellikle 4 yaşından sonra gelişen görme kayıpları sonrasında izlenir. Tedavide tek gözde geriletme-rezeksiyon/plikasyon yapılır.
Konjenital XT
Son derece nadirdir. Genellikle serebral palsi, kraniyofasiyel anomaliler veya oküler albinizmde görülür. Yenidoğanlarda sık görülen geçici X(T) ile karıştırılmamalıdır. Alternasyonu olmayan hastalarda ambliyopiye yönelik tedaviyi takiben, altı aydan sonra bilateral dış rektus geriletmesi yapılır.
Kappa açısı ve egzotropya ilişkisi
Negatif kappa açısı yüksek olanlarda göz zaten -görünüm olarak- içe deviye olduğu için, altta yatan egzodeviasyon gözden kaçabilir. Örtme – açma testi teşhiste yardımcıdır.


Cerrahi için pratik rakamlar;
Bilateral dış rektus geriletmesi
Kayma                     Geriletme
15 pd                      4.0 mm
20 pd                      5.0 mm
25 pd                      6.0 mm
30 pd                      7.0 mm
35 pd                      7.5 mm
40 pd                      8.0 mm
50 pd                      9.0 mm
Bilateral iç rektus rezeksiyonu
Kayma                     Geriletme
15 pd                      3.0 mm
20 pd                      4.0 mm
25 pd                      5.0 mm
30 pd                      5.5 mm
35 pd                      6.0 mm
40 pd                      6.5 mm
Dış rektus geriletmesi    İç rektus rezeksiyonu
Kayma
15 pd   4.0 mm                   3.0 mm
20 pd   5.0 mm                   4.0 mm
25 pd   6.0 mm                   4.5 mm
30 pd   6.5 mm                   5.0 mm
35 pd   7.0 mm                   5.5 mm
40 pd   7.5 mm                   6.0 mm
50 pd   8.5 mm                   6.5 mm

Unilateral LR geriletme X(T)
20 pd  9 mm 
21-24 pd 9.5 mm
25 pd 10 mm

Not: Tablo kullanımında önceki bölümde yaptığımız hatırlatmayı burada da tekrarlamakta fayda var. Örneğin 15 pd rezidü XT mevcut ve tek iç rektus kasına rezeksiyon düşünülüyor ise, iç rektus tablosuna bakılır. Bu tablo simetrik yani bilateral cerrahi için düzenlendiği için (diğer bir deyişle 15 pd’ nin karşısındaki rakam 3.0 mm olduğu için) ve biz, tek kasa müdahale planladığımız için bu rakamı 6.0 mm olarak almalıyız!

PD

Unilateral LR recession (mm)

LR recession/MR resection (mm)

20

9.0

5.0/4.0

21-24

9.5

5.5/4.5

25

10.0

6.0/5.0