Makaleler

Göz Tembelliği ve Tedavisi

Doğumda görme el hareketleri seviyesindedir ve kortikal görme merkezi olgunlaştıkça zaman içinde hızla artar. Gelişim için kritik zaman ilk 6 aydır ve görmenin gelişimi 7-8 yaşına dek sürer. Görme merkezindeki monoküler ve binoküler nöronların uyarımı ile binoküler görme de aynı süre içinde gelişimini tamamlar; normal binoküler görmeye sahip canlılarda, görme merkezindeki hücrelerin %70’ inin binoküler görme hücrelerinden oluştuğu saptanmıştır. Bu hücreler aynı zamanda, çevre görme yolları ile bağlantılar oluşturarak üç boyutlu görmeyi (stereopsis) de sağlarlar. Normal koşullarda binoküler görme yaşamın ilk 2 ayı içinde, stereopsis ise 3-6 ayı içinde ortaya çıkar. Tüm bunların elde edilebilmesi için ise, özellikle kritik zaman diliminde gözlerin paralel ve net bir görüntüye sahip olması son derece önemlidir.

Doğumda genellikle egzodeviasyon sıktır fakat füzyonel konverjansın güçlü olması sebebiyle sorun oluşturmaz ve bu nedenle hemen herzaman geçicidir. Konjenital egzotropya son derece nadirdir. Bebeklerin yalnızca %1’ inde ise sabit ezodeviasyon mevcuttur. 
Sakkadik göz hareketleri, birkaç haftalık bir bebekte bile mevcuttur. Yavaş takip hareketleri ise 2. ayın sonunda gelişir. Önce temporalden nazale doğru olan takip hareketi ortaya çıkar (asimetrik yavaş takip). Normal binoküler görmeyi sağlayan şartlar mevcut ise 4-6. ay içinde diğeri de (nazalden temporale yavaş takip) gelişir ve simetri sağlanır. Aksi takdirde hayat boyu bu asimetri devam eder fakat sadece binoküler koşullarda ortaya çıktığı için ileride sorun oluşturmaz. 
Kortikal supresyon
Hayatın ilk aylarında, gözlerin paralel olmaması veya bir gözdeki retinal görüntünün herhangi bir sebepten dolayı bulanık olması neticesinde kortikal görme merkezindeki ilgili hücrelerde de uyarım eksikliği ve daha da kötüsü inhibisyon ortaya çıkar. Dolayısıyla bu gözde sadece binoküler görme esnasında izlenen, kortikal supresyon ve buna bağlı supresyon skotomu gelişir. Bu durum, yukarıda bahsi geçen binoküler hücrelerin gelişimini de engeller. Olay basit bir kayma ve bu kayma da alternasyon gösteren bir şekilde ise, görme her iki gözde iyi derecede korunabilir fakat yine de binoküler görme gelişemez. Tek gözde kayma sebat ediyor veya retinal görüntü net değil ise, bu gözde görme diğerinde göre düşük kalır ve bu duruma ambliyopi adı verilir.
Ambliyopi, çocukluk çağı görme bozukluklarının önemli bir nedenidir. Yunanca donuk gözanlamına gelir. Kaba bir tabirle her iki göz arasında 2 ve daha fazla Snellen eşdeğeri sıra farkı olmasıdır. Görme gelişiminin tamamlandığı 7-8 yaşına dek, ambliyopi riski devam eder (Aynı şekilde ambliyopi tedavisi alıp da tedavi sonucu görmeleri eşitlenen çocuklarda, kontroller bu yaşların sonuna dek ihmal edilmemelidir. Aksi takdirde, görme yeniden hızla düşebilmektedir!). 
Ambliyopi genel anlamda iki alt grupta incelenir. Bizim konumuza giren tipi fonksiyonel (bazen sensöryel de denir) ambliyopidir. Organik ambliyopi ise; gözün kendisine, görme yollarına ve kortikal nedenlere bağlı patolojilerde görülen görme azalması durumudur.
Fonksiyonel ambliyopiye sebep olan iki tür sorun vardır. Bunlardan birincisi konjenital katarakttan anizometropiye dek birçok nedenle oluşan retinal görüntünün bozukluğu yani patern distorsiyon,diğeri de görme uyarımının ortadan kalkması ile ortaya çıkan kortikal supresyon’ dur. Bu sorunlar tek tek veya beraber, tek gözde veya her iki gözde olabilirler. 
Fonksiyonel ambliyopinin sık nedenlerinden birisi strabismik ambliyopidir. Tek gözün devamlı olarak fiksasyonda tercihi ile oluşur. Ambliyopide temel mekanizma kortikal supresyon olduğu için intermitan şaşılıklarda veya baş pozisyonu mevcut olan kaymalarda daha nadir ambliyopi gelişir. 
Diğer bir tip fonksiyonel ambliyopi, unilateral patern distorsiyon ambliyopidir. Bu duruma patern deprivasyon ambliyopisi adı da verilmektedir. Distorsiyon miktarı az ise (örneğin hafif anizometropi) periferik füzyon gelişebilir (monofiksasyon sendromunda olduğu gibi). Distorsiyon fazla ise (özellikle konjenital katarakt gibi medya opasitelerinde) ambliyopi derinliği de fazla olmakta ve binoküler görme hiç gelişmemektedir. 
Anizometropi ve ambliyopi ilişkisi
Anizometropi ne zaman ambliyopi oluşturur sorusunun cevabı aranırken, sanırım aşağıdaki tablo yol gösterici olacaktır.
Burada, ambliyopiye yol açabilecek kırma kusurları özetlenmiştir. Ambliyopik gözde, akomodasyon zayıf olduğu için sikloplejik refraksiyon değeri (özellikle hipermetropik gözlerde) azaltılmadan ama klinik tablo ile beraber değerlendirilerek tam olarak reçete edilmeye çalışılmalıdır.
Hipermetropik Anizometropi      >+1.5 Dioptri (D) Anizometropi
Miyopik Anizometropi             >-3 D Anizometropi
Astigmatik Anizometropi          >±1.5 D Anizometropi
Bilateral hipermetropi             İki gözde >+5.0 D (Ametropik Ambliyopi)
Bilateral Astigmatizma            İki gözde >+2.5 D (Meridyonal Ambliyopi)
Bilateral ağır medya opasitelerinde (konjenital katarakt, Peter anomalisi ... gibi) ilk 2 ay içinde tedavi yapılmaz ise, derin ambliyopi ve sensöryel nistagmus gelişir. Motor fiksasyon daha önce geliştiği için, 6 aydan sonra ortaya çıkan sorunlara bağlı sensöryel nistagmus izlenmez. Dolayısıyla sensöryel nistagmus, olayın ortaya çıkış zamanı ve ambliyopinin derinliği hakkında da bilgi verir (bu tip nistagmusta görme hemen herzaman 20/200’ ün altındadır).
Ambliyopik görme
Ambliyop gözlerin kendilerine has bazı özellikleri vardır. Bunlardan ilki crowding fenomen adı verilen durumdur. Burada, hastalar harfleri veya şekilleri tek tek tanıyabilirken, harf veya şekiller yanyana iken (lineer optotip halinde) tanımakta güçlük çekerler Ambliyop gözlerde görme keskinliği, lineer optotiplerle değerlendirilmelidir. 
Diğer bir özellik de nötral dansite filtresine verilen cevaptır. Nötral dansite filtreleri, uygulandıkları şeklin aydınlığını azaltarak normal gözlerde görmeyi düşürürler fakat ambliyop gözler santral görme keskinliğe bağımlı olmadıkları için, bu gözlerde görmeyi bozmazlar. 
Ambliyopi derinleştikçe ekstrafoveal uyarım alanı da o derecede merkezden uzaklaşır. Egzantirik fiksasyon adı verilen bu durum, anormal retinal korespondans (ARK) ile karıştırılmamalıdır. ARK,yalnızca binoküler görme esnasında mevcuttur. Tek göz kapatıldığında, foveal uyarım izlenir fakat bu durum egzantirik fiksasyonda söz konusu değildir. ARK’ da subjektif ve objektif kayma aynı iken, egzantirik fiksasyonda arada büyük fark vardır. 
Benzer şekilde alternan kapama testinde ARK’ da kayma izlenirken, egzantirik fiksasyonda (olay monoküler olduğu için) kayma izlenmez. Tüm bunlardan sonra, tahmin edebileceğiniz gibi, egzantirik fiksasyon cerrahi ile düzeltilmeye çalışılır ise sonuç çift görmedir!
Ambliyopide tedavi
Ambliyopi şaşılık cerrahisinden önce tedavi edilmelidir. Bunun istisnası, ambliyopik gözün addüksüyonda stabil olarak kaldığı ve bu sebeple görme aksının burun kökü tarafından engellendiği büyük açılı ezotropyadır. Bu durumda, ambliyopi tedavisi cerrahiden sonra planlanmalıdır.
Ambliyopi tedavisi ne kadar erken yaşta başlanırsa, o derece başarılı olur. Özellikle 3 yaş altında etkili olan tedavi, 8-9 yaşlarındaki çocuklarda da zaman zaman yüz güldürücü sonuçlar verebilmektedir. Ambliyopi tedavisinde iki önemli husus mevcuttur; Bunlardan birincisi retinaya net bir görüntünün iletilmesi ve ikincisi ise oküler tercihin (dominans) doğru olarak sağlanmasıdır
Net Retina Görüntüsü
Ambliyopi tedavisinde en önemli faktördür. Kırma kusurunun doğru bir sikloplejik refraksiyon ile tanımlanması gereklidir. Yukarıda, kırma kusurlarının ve anizometropinin ambliyopi için önemi vurgulanmıştı.
Doğru Oküler Tercih
Kapama Tedavisi
Sağlam gözün kapatılması ile ambliyopik gözün fiksasyona zorlanması şeklinde özetlenebilir. Binoküler füzyona ve ambliyopiye sahip hastalarda (Örnek; intermitan egzotropya veya anizometrik ambliyopi), binoküler füzyonun sağlanması için gün içinde belirli sürelerde (part-time) kısa süreli kapama çoğu zaman yeterlidir. Eğer çocukta stabil ezotropya ve ambliyopi mevcut ise (Örnek; konjenital ezotropya), full-time (gün boyu) kapama gereklidir. Full-time kapamaya geçildikten sonra sağlam göz için ambliyopi riskine karşı ve ambliyopik gözde de tedavi başarısı için kontroller, en az hastanın yaşı kadar haftalık aralarla yapılır (Örnek; 2 yaşında 2 hafta arayla). 
Bir yaşın altındaki bebeklerde ise, uyanık kaldığı saatlerin yarısı kadar part-time kapama uygulanmalıdır.
- - - - 
Örnek: Anizometropik Ambliyopi
3 yaşında erkek çocuğu
Görme keskinliği; Sağ gözde (OD) 20/100, Sol gözde (OS) 20/30
Sikloplejik refraksiyon; OD +3.5 D sferik ve OS +0.5 D sferik
Üç boyutlu görme (stereopsis); 200 saniye ark
Uzak ve yakında ortoforik
Tedavi; Tam hipermetropik düzeltme sonrası 3 hafta arayla görme keskinliği kontrolü. Eğer görmede düzelme sağlanır ve sabitleşirse, 5-6 saat/gün (part-time) sol göz kapama ile tedaviye devam edilir.
- - - -

Penalizasyon Tedavisi

Sağlam gözdeki görüntünün bulanık hale getirilerek, ambliyopik gözün fiksasyona zorlanmasıdır. Bu, atropin ile veya optik gereçlerle sağlanır. Atropin ile tedavide, sağlam göze günde bir defa %1’ lik damla uygulaması ve bu gözde kırma kusuru düzeltmesinin kaldırılması uygulanır. Buna karşın, ambliyopik gözde tam düzeltme sağlanır. Doğal olarak sağlam gözün en az +2.0 D kırma kusuruna sahip olması gereklidir. Aksi takdirde, özellikle yakın görme hiçbir zaman bu gözde tam olarak bulanık olmayacaktır.
Eğer tedaviye başlanılmasını takiben, ambliyopik göz ile fiksasyon sağlanırsa (-ki eğer bu durumdan haberdar edilmemişlerse, aileler panik halinde sağlam gözün kaymaya başladığından şikayet ederek gelirler!) başarı şansı yüksektir. 
Penalizasyon, kuvvetli bir anti-supresyon tedavisi olduğu için kolaylıkla ters-ambliyopiye (sağlam gözde ambliyopiye) sebep olabilir. Bu sebeple, yukarıda belirtilen aralıklarla ve 4 haftayı geçmeyecek şekilde kontroller ihmal edilmemelidir.
Pleoptik tedavi (egzantirik fiksasyonlu hastalarda, fovea çevresinin kuvvetli ışıkla kamaştırılarak, fiksasyonun santrale alınmaya zorlanması) ve aktif uyarım gibi yöntemler kapama tedavisine göre üstün değildirler. Levodopa/Carbidopa tedavisi için de aynı şeyler söylenebilir. Bunlara ek olarak kliniğimizde de bulunan CAM cihazı ve evde uygulanan Nörovizyon yazılımı ile yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir.

Kapamanın pratik bir yöntemi de Elektronik Gözlüklerdir; bu gözlüklerle günlük 6 saate kadar kolayca kapama uygulanabilmektedir. 

Ambliyopi tedavisinin süresi

Burada amaç mümkün olduğunca görme keskinliğinin her iki gözde aynı seviyeye çıkartılmasıdır. Daha sonra özellikle 7-8 yaşına dek, kısa süreli günlük kapama ile (1/2 -2 saat) hastalar takip edilmelidir. Kontrolsüz ambliyopik gözlerde hızla kötüye gidiş nadir değildir. Özellikle anizometropik gözlerde, kırma kusuru tedavisi devam ettiği sürece kontroller gereklidir.