Makaleler

4. Sinir Felci

Cerrahi tedavide yaptığımız "Alt oblik geriletme" videosu için tıklayınız

Üst oblik kası silikon bant uzatma ameliyatı yaptığımız hastamız için tıklayınız

Dördüncü (Troklear) sinir felci göz kliniklerinde en sık karşılaşılan siklovertikal şaşılık tablosudur. 3.sinir felcinde olduğu gibi doğuştan veya kazanılmış şekilde görülebilir. Doğuştan olgular % 40-70 arasında bildirilmiştir.

Kazanılmış sebepler arasında, travmalar, vasküler patolojiler, tümoral kitleler ve diğer nörolojik problemler sayılabilir. En sık edinsel sebep travmalardır. 50 yaşın üzerindeki izole 4. sinir felcinde ilk olarak vasküler nedenler akla gelmelidir. Diabet, hipertansiyon öyküsü olan hastalarda hemen görüntüleme tetkikleri istenmemelidir. Bunların 3-4 aylık takip süresi içerisinde duruma göre gerekirse sebebe yönelik tetkikler yapılmalıdır. Bir kısım hastada sebep belirlenemez ve idiopatik olarak tanımlanır.


Doğuştan üst oblik adale felcinde, büyük oranda tendonun yapısal anomalisi söz konusudur.
Bu olguların bir çoğunda üst oblik tendonunda anormal gevşeklik, insersiyo anomalisi ve agenezis olabildiği gösterilmiştir. Ancak yapılan farklı çalışmalarda patolojinin sadece tendon anomalisi olmayıp denervasyon atrofisinin de bulunduğu bildirilmiştir.


Klinik Bulgular ve Tanı
4.Sinir felcinde süperior oblik adale normal fonksiyonunu gösteremez ve bir süre sonra tutulan gözde inferior oblik hiperfonksiyonu ortaya çıkar. Hastada primer pozisyonda paralizili gözde ekstorsiyon ve hipertropya görülür. Yakına bakışta genellikle vertikal kayma, uzağa bakışta ise ekstorsiyonda artma mevcuttur. Addüksiyonda hipertropya belirginleşir. Addüksiyonda ve depresyonda hareket kısıtlılığı mevcuttur. Doğuştan veya uzun süreli paralizilerde ekstorsiyon olmayabilir. Doğuştan olgularda yüzde asimetri görülebilir. Anormal baş pozisyonu 4.sinir felcinde sık görülür. Tek taraflı olgularda baş sağlam tarafa doğru eğik, yüz sağlam tarafa dönük ve çene aşağı doğrudur. Bu pozisyon hem doğuştan hem kazanılmış olgularda izlenebilir. Bilateral olgularda çene aşağıda baş pozisyonu belirgindir. Bielschowsky baş eğme testinde, baş tutulan göz tarafına eğildiğinde artan bir hipertropya görülür. Testin pozitif olması tanı koydurucudur. Ancak negatif olması tanıyı ekarte ettirmez. Parks'ın 3 basamak testi de tanıda yardımcıdır.
4.sinir felci olan hastada şikayetler diplopi, gözde yukarı kayma ve/veya baş pozisyonu olabilir. Kazanılmış paralizide bilateral tutulum olduğunda hasta torsiyonel diplopiden şikayet eder. Unilateral olgularda torsiyona bağlı şikayet pek yoktur. Torsiyonel diplopi şikayeti doğuştan ve kazanılmış paralizileri ayırt etmede önemlidir. Bu nedenle hastalara mutlaka sorulmalıdır. Torsiyonun ölçümünde Maddox çift çubuk testi güvenilir bir yöntemdir. Fundus fotoğraflarının incelenmesi ile de ekstorsiyon değerlendirilebilir. Uygun hastalarda göz hareketlerindeki bozuklukları değerlendirmek amacıyla Hess perdesi uygulanmalıdır.
Bilateral 4.sinir felci özellikle doğuştan ve trvamatik olgularda sık görülür.Tanıda atlanması, tedavide problemlere neden olacağından hastaların dikkatli muayeneleri gerekir. Bilateral tutulumu düşündüren önemli noktalar şunlardır:
-V Patternin olması
-Bielschowsky baş eğme testinin her iki tarafta da pozitif olması
-Çene yukarıda baş pozisyonu olması
-10 derecenin üzerinde torsiyon saptanması


Asimetrik tutulumu olan olgularda bazen bilateralite atlanır ve cerrahi sonrasında sağlam düşünülen tarafta 4.sinir felci tablosu belirginleşir. Bu durum "maskelenmiş 4.sinir felci"olarak adlandırılır. %38 gibi yüksek oranda görüldüğünden her olguda bilateral tutulum özellikle aranmalıdır.

4. Sinir Felcinde Tedavi
Tedavi esas olarak cerrahidir. Kazanılmış olgularda 6 ay içerisinde spontan düzelmeler olabileceği için cerrahi için acele edilmemelidir. Hastada kayma açısı küçük ise ve cerrahi yapıldığında aşırı düzelmeden korkuluyorsa prizmalarla tedavi uygulanabilir. Ayrıca yaşlı hastalarda, cerrahi için hastanın genel durumu iyi değilse ve hasta cerrahiyi istemiyorsa prizmalardan yararlanılabilir. Torsiyonel diplopi prizmalarla düzeltilemez fakat vertikal kayma düzeltilince torsiyonun füzyonel reflekslerle düzelme olasılığı vardır. Bu nedenle torsiyonel açısı küçük olan olgularda prizmalar denenebilir. Bilateral 4.sinir felci olan olgular belirgin torsiyon sebebiyle prizmalardan fayda görmezler. Hastada belirgin kayma ile birlikte belirgin baş pozisyonu mevcutsa, takiplerde giderek artan kayma derecesi saptanıyorsa cerrahi endikasyon konulabilir. Cerrahi öncesi hastada iyi füzyon amplitüdü mevcutsa cerrahi sonrası başarı şansı yüksektir. Süperior oblik felcinin cerrahi tedavisinde, eğer alt oblik adalede hiperfonksiyon gelişmiş ise bu adalenin zayıflatılması işlemi uygulanır. Bu işlem ile 15 PD'ye kadar olan vertikal kayma açısı düzelir. Zayıflatma işlemi doktorun tercihine göre geriletme, tenotomi, miyotomi veya miyektomi şeklinde yapılır. Bilateral olgularda alt oblik zayıflatılması her iki gözde birden yapılmalıdır. Hastada birlikte V Pattern mevcutsa bilateral alt oblik zayıflatma işleminden sonra tablo düzelir.
Üst oblik adale felcinde, paretik adaleyi güçlendirmeye yönelik cerrahiler de uygulanabilir.Özellikle tendon gevşekliği olan doğuştan olgularda üst oblik katlama ameliyatı faydalı sonuçlar verir. Cerrahi uygulanmadan önce tendonun durumu traksiyon testi ile değerlendirilmelidir. Özellikle kazanılmış olgularda tendon yapısı normal iken yapılan katlama ameliyatı iyatrojenik Brown Sendromuna yol açabilir. Tendonu gevşek olan ve beraberinde alt oblik hiperfonksiyonu bulunmayan olgularda üst oblik katlaması tek başına uygulanırken, alt oblik hiperfonksiyonu olan vakalarda SO katlaması ile birlikte alt oblik zayıflatma işlemi olumlu sonuçlar verir. Kazanılmış olgularda torsiyonel diplopi belirgin ise üst oblik adalenin torsiyondan sorumlu ön kısmını güçlendirmek gerekir. Bunun için adalenin ön yarısı, lateral rektusun üst kısmına ilerletilerek sütüre edilir. Bu cerrahi işlem Harada-İto olarak adlandırılır. Primer pozisyondaki vertikal kayma üzerine etkisi pek yoktur. Torsiyonun düzeltilmesinde faydalıdır.Vertikal kayma açısı 20PD'nin üzerinde olan olgularda iki adeleye cerrahi gereklidir. Cerrahi öncesi hastanın dokuz bakış pozisyonunda kayma açıları değerlendirilmeli ve traksiyon testi uygulanarak yapılması gereken cerrahi işlem planlanmalıdır. Traksiyon testinde,tendon gevşekliği ile birlikte özellikle uzun süreli olgularda üst rektus kontraktürü olup olmadığı değerlendirilmelidir. Üst rektus kontraktürü mevcut ise bu adaleye geriletme yapılması doğru olur. Herhangi bir kontraktür saptanmadığında, alt oblik zayıflatılması ile birlikte karşı göz alt rektus adalesine geriletme işlemi birlikte uygulanarak başarılı sonuç alınabilir.
Geniş vertikal kayması olan olgularda uygulanabilecek diğer bir yöntem alt oblik adalenin
anterior transpozisyonudur. Ancak bu işlem ile kaç derecelik açının düzeleceğini tahmin etmek güçtür.
Bilateral 4.sinir felcinde daha çok torsiyonel kayma problem oluşturduğu için bilateral Harada-İto işlemi hastaları rahatlatır. Eğer her iki gözde alt oblik adale hiperfonksiyonu mevcutsa bilateral alt oblik zayıflatılması da uygulanabilir.