Kranyal Sinir Felçleri | Op. Dr. Süleyman M. Karaatlı

III

Okülomotor Sinir Felci
3. Kranyal Sinir

Oculomotor Nerve Palsy
3rd Cranial Nerve

İç rektus, üst rektus, alt rektus, alt oblik kasları ve levator palpebra ile gözbebeğini (pupil) kontrol eden sinir. Tam felçte; kapak düşüklüğü, ekstorsiyon, dışa-aşağı bakış pozisyonu ve pupil midriazisi görülür.

Controls the medial rectus, superior rectus, inferior rectus, inferior oblique, levator palpebrae and pupil. Complete palsy presents with ptosis, extorsion, eye positioned down and out, and pupil mydriasis.

PtozPtosis Pupil TutulumuPupil Involvement Anevrizma RiskiAneurysm Risk

İnnere Ettiği Kas Sayısı

Muscles Innervated

%95

İzole Felçte Nedeni Bilinmeyen

Unknown Cause in Isolated Palsy

3 ay

Vasküler Felçlerde Beklenen İyileşme

Expected Recovery (Vascular)

PCA

Ağrılı Pupil (+) → Anevrizma Ekarte!

Painful + Pupil → Rule Out Aneurysm!

01 — Etiyoloji 01 — Aetiology

Sebepler & Sendromlar

Causes & Syndromes

Doğuştan (Konjenital)

Congenital

Çocuklardaki 3. sinir felcinin yaklaşık yarısı konjenitaldir. Hemen tümünde pupil tutulumu ve göz tembelliği mevcuttur. Genel nörolojik/sistemik anomali nadirdir.

About half of paediatric 3rd nerve palsies are congenital. Nearly all have pupil involvement and amblyopia. General neurological/systemic anomalies are rare.

⚠ Anevrizma

Ağrılı + pupil tutulumu olan izole 3. sinir felcinde posterior kommunikan arter anevrizması ekarte edilmelidir (internal karotid ile birleşim yeri). Acil MRA/anjiografi şarttır.

Painful + pupil-involving isolated 3rd nerve palsy requires urgent exclusion of posterior communicating artery aneurysm (at junction with ICA). Urgent MRA/angiography mandatory.

Vasküler & Metabolik

Vascular & Metabolic

HT ve DM en sık etken; pupil genellikle serbesttir. Tüm hastalarda KB, idrar, kan şekeri kontrol edilmeli. Diyabetik formda periorbital ağrı sıktır. Genellikle 3 ayda iyileşir.

HTN and DM most common; pupil usually spared. All patients should have BP, urinalysis and glucose checked. Periorbital pain is common in diabetic form. Usually resolves within 3 months.

Beyin Sapı Sendromları

Brainstem Syndromes

Benedikt: İpsilateral 3. sinir + kontralateral hemitremorIpsilateral 3rd + contralateral hemitremor
Weber: İpsilateral 3. sinir + kontralateral hemipareziIpsilateral 3rd + contralateral hemiparesis
Nothnagel: İpsilateral 3. sinir + serebellar ataksiIpsilateral 3rd + cerebellar ataxia
Claude: Benedikt + Nothnagel birlikteliği Benedikt + Nothnagel combined

02 — Klinik Bulgular 02 — Clinical Findings

Tam Felçte Tablonun Özeti

Complete Palsy — Clinical Summary

Kapak ve Göz Pozisyonu

Lid and Eye Position

Levator felcine bağlı pitoz (tam ise diplopi yok)
Ptosis from levator palsy (if complete, no diplopia)
Göz dışa ve aşağıya bakar (down-and-out)
Eye down and out position
Sağlam 4. sinir varlığında aşağı bakışta intorsiyon artar
With intact 4th nerve, intorsion increases on downgazе

Pupil

Tam felçte midriaz ve ışık refleksi kaybı. Pupil tutulumu varsa anevrizma ekarte edilene kadar acil değerlendirme. Diabetik/vasküler felçlerde pupil genellikle serbest.

Mydriasis and loss of light reflex in complete palsy. If pupil involved, urgent evaluation until aneurysm excluded. In diabetic/vascular palsies, pupil usually spared.

03 — Tedavi 03 — Treatment

Cerrahi & Takip

Surgery & Follow-up

Ambliopi Tedavisi

Amblyopia Treatment

Konjenital olgularda öncelikli. Pitoz kapak aralığını kapatıyorsa deprivi ambliopi gelişir, acil pitoz cerrahisi gerekebilir. Kapama tedavisi.

Priority in congenital cases. If ptosis covers visual axis, deprivation amblyopia develops — urgent ptosis surgery may be needed. Occlusion therapy.

Öncelikli Priority

Bekleme Süresi

Observation Period

Kazanılmış vasküler felçlerde 3–6 ay spontan iyileşme beklenir. Bu sürede oklüzyon, prizma veya botulinum toksin denenebilir. Stabil tabloda cerrahiye geçilir.

3–6 months spontaneous recovery expected in acquired vascular cases. During this period: occlusion, prisms, or botulinum toxin. Surgery once stable.

3–6 ay 3–6 months

Cerrahi

Surgery

Horizontal kayma için iç rektus rezeksiyonu + dış rektus geriletmesi. Vertikal kayma için ek prosedürler. Tam felçte transpozisyon gerekebilir. Pitoz için levator cerrahisi veya frontalis askısı.

MR resection + LR recession for horizontal deviation. Additional procedures for vertical. Complete palsy may require transposition. Levator surgery or frontalis sling for ptosis.

Stabil sonrası Post-stable

Troklear Sinir Felci
4. Kranyal Sinir

Trochlear Nerve Palsy
4th Cranial Nerve

En uzun intrakraniyal seyri olan ve çapraz çıkış yapan tek kranyal sinir. Sadece süperior oblik kası innerve eder. En sık siklovertikal şaşılık nedeni. Bielschowsky baş eğme testi tanıda kritik.

The only cranial nerve with the longest intracranial course and contralateral exit. Innervates only the superior oblique. Most common cause of cyclovertical strabismus. Bielschowsky head tilt test is critical for diagnosis.

SiklovertikalCyclovertical Bielschowsky (+) ABP — Baş EğimiAHP — Head Tilt Harada-İto

%40–70

Konjenital Form Oranı

Congenital Form Rate

%38

Maskelenmiş Bilateral Oranı

Masked Bilateral Rate

6 ay

Kazanılmışta Cerrahi Bekleme

Surgery Wait in Acquired

15 pd

Alt Oblik Zayıflatma ile Düzelecek Maks.

Max Correction with IO Weakening

01 — Klinik Bulgular & Tanı 01 — Clinical Findings & Diagnosis

Bulgular & Önemli Testler

Findings & Key Tests

Temel Klinik Bulgular

Core Clinical Findings

Primer pozisyonda ekstorsiyon + hipertropya
Primary position: extorsion + hypertropia
Addüksiyonda hipertropya belirginleşir
Hypertropia worsens in adduction
ABP: Baş sağlam tarafa eğik, yüz sağlam tarafa dönük, çene aşağı
AHP: Head tilted to sound side, face turned to sound side, chin down
Bilateral olgularda çene aşağı pozisyon belirgin
Bilateral cases: prominent chin-down position

Tanı Testleri

Diagnostic Tests

Bielschowsky baş eğme testi: Pozitiflik tanı koydurucudur (negatif ekarte ettirmez)
Bielschowsky head tilt: Positive result is diagnostic (negative does not exclude)
Parks 3-basamak testi: Vertikal kaymanın hangi kaslardan kaynaklandığını belirler
Parks 3-step test: Identifies which muscle is responsible for vertical deviation
Maddox çift çubuk: Torsiyonel diplopinin ölçümünde güvenilir yöntem
Maddox double rod: Reliable for measuring torsional diplopia
Hess perdesi: Göz hareketleri bozukluklarını değerlendirmede
Hess screen: Evaluates ocular motility disturbances

⚠ Bilateral Tutulumu Kaçırmayın

⚠ Don't Miss Bilateral Involvement

V paterni varlığı
V pattern present
Her iki tarafta Bielschowsky (+)
Bilateral Bielschowsky (+)
Çene yukarıda baş pozisyonu
Chin-up head position
>10° torsiyon
>10° torsion

Etiyoloji

Aetiology

Konjenital (%40–70): Tendon yapısal anomalisi, gevşeklik, insersiyo anomalisi. Kazanılmış: Travma en sık; vasküler patolojiler, tümörler. 50 yaş üzeri izole felçte vasküler nedenler önde gelir.

Congenital (40–70%): Structural tendon anomaly, laxity, insertion anomaly. Acquired: Trauma most common; vascular, tumoral. In isolated palsy over 50, vascular aetiology is most likely.

02 — Cerrahi Tedavi 02 — Surgical Treatment

Cerrahi Seçenekleri

Surgical Options

Alt Oblik Zayıflatma

Inferior Oblique Weakening

Alt oblik hiperfonksiyonu mevcutsa ilk tercih. Geriletme, tenotomi, miyotomi veya miyektomi ile 15 pd'ye kadar vertikal kayma düzeltilir. Bilateral olgularda her iki göze uygulanır.

First choice if inferior oblique hyperfunction is present. Up to 15 pd vertical deviation corrected by recession, tenotomy, myotomy or myectomy. Both eyes in bilateral cases.

≤15 pd ≤15 pd

Süperior Oblik Katlama

Superior Oblique Tucking

Tendon gevşekliği olan konjenital olgularda etkili. Önce traksiyon testi ile tendon değerlendirilmeli. Normal tendon katlanırsa iyatrojenik Brown sendromu riski var. Harada-İto ile kombine edilebilir.

Effective in congenital cases with tendon laxity. Traction test must evaluate tendon first. Tucking normal tendon risks iatrogenic Brown syndrome. Can be combined with Harada-Ito.

Konjenital Congenital

Harada-İto

Harada-Ito

Torsiyonel diplopi için. SO'nun ön lifleri lateral rektusun üst kısmına ilerletilir. Primer pozisyon vertikal kaymaya etkisi zayıf. Bilateral olgularda çok etkili. >20 pd kaymalarda iki kas cerrahisi gerekir.

For torsional diplopia. Anterior fibres of SO advanced to upper LR. Weak effect on primary position vertical deviation. Very effective in bilateral cases. Deviations >20 pd require two-muscle surgery.

Torsiyon Torsion

Maskelenmiş 4. sinir felci: Asimetrik olgularda bilateralite atlanabilir; cerrahi sonrası "sağlam" gözde tablo belirginleşebilir. %38 gibi yüksek oranda görüldüğünden her hastada bilateral tutulum aktif olarak aranmalıdır.

Masked 4th nerve palsy: Bilaterality may be overlooked in asymmetric cases; the "normal" eye may become manifest post-surgery. As it occurs in ~38% of cases, active search for bilateral involvement is essential in every patient.

Abdusens Sinir Felci
6. Kranyal Sinir

Abducens Nerve Palsy
6th Cranial Nerve

Yalnızca dış rektus kasını innerve eder. Abdüksiyon kısıtlılığı ve ezotropya ile ortaya çıkar. Paralitik şaşılıklar içinde botulinum toksin kullanımının en sık endikasyonudur. Tam felçte transpozisyon cerrahisi gerekir.

Innervates only the lateral rectus. Presents with abduction restriction and esotropia. The most common indication for botulinum toxin among paralytic strabismus. Complete palsy requires transposition surgery.

Abdüksiyon kısıtlıAbduction limited Botulinum ToksinBotulinum Toxin TranspozisyonTransposition

%0.5

Konjenital Form Sıklığı

Congenital Form Rate

%3.2

Vakumlu Doğumda Sıklık

Rate in Vacuum Deliveries

%80

Botulinum ile Başarı Oranı

Botulinum Success Rate

6 ay

Cerrahi Öncesi Bekleme Süresi

Pre-surgery Observation Period

01 — Klinik Bulgular 01 — Clinical Findings

Tablo & Dikkat Edilecekler

Presentation & Key Points

Akut Tablo

Acute Presentation

Ani başlangıçlı horizontal diplopi
Sudden-onset horizontal diplopia
Paretik gözde abdüksiyon kısıtlılığı
Abduction restriction in paretic eye
Uzağa bakışta daha belirgin ezotropya
Esotropia more prominent at distance
Binoküler görme için baş dönüşü (yüz felç tarafına)
Face turn toward paretic side for binocular vision

Kronik Tablo — Tuzaklar

Chronic — Pitfalls

Aynı göz iç rektusunda kontraktür gelişimi
Contracture of ipsilateral medial rectus
Karşı göz dış rektusunda psödoparalizi
Pseudo-paralysis of fellow lateral rectus
Abdüksiyonda endpoint nistagmus
Endpoint nystagmus on abduction
Kısmi vs. tam felç ayrımı cerrahi planlamada kritik; traksiyon testi gerekli
Partial vs. complete palsy distinction critical for planning; traction test required

⚠ Ayırıcı Tanı

⚠ Differential Diagnosis

Duane Tip I sendromu (glob retraksiyonu?)
Duane Type I (globe retraction?)
İnfantil ezotropya (kısıtlılık gerçek mi?)
Infantile esotropia (true restriction?)
Tiroid oftalmopatisi
Thyroid ophthalmopathy
Oküler fibrozis sendromu
Ocular fibrosis syndrome

Etiyoloji

Aetiology

Çocukta travma, erişkinde vasküler (HT, DM) önde gelir. Enfeksiyonlar, tümörler da etken. Diverjans yetmezliğinin en sık sebebi abdusens felcidir (pons tümöral tutulumu sık — acil nöroloji!).

In children trauma, in adults vascular (HTN, DM) predominate. Infections and tumours also causative. Most common cause of divergence insufficiency is abducens palsy (pontine tumour involvement common — urgent neurology!).

02 — Tedavi 02 — Treatment

Medikal & Cerrahi Tedavi

Medical & Surgical Treatment

Botulinum Toksin

Botulinum Toxin

Paralitik şaşılıklar içinde en sık kullanım endikasyonu. İç rektusu hedef alır, kontraktürü önler. Erken dönemde (%80 başarı) çok etkili. Transpozisyon cerrahisine destek veya önkoşul olarak da kullanılır.

Most common indication for botulinum in paralytic strabismus. Targets MR, prevents contracture. Very effective early (~80% success). Also used adjunctively or prior to transposition surgery.
En sık endikasyon Most common use

Kısmi Felç — Cerrahi

Partial Palsy — Surgery

Aynı gözde MR geriletme + LR rezeksiyon. Kontraktür varsa geniş geriletme ± ayarlanabilir sütür. Geniş açıda karşı göz MR'a Faden + geriletme eklenebilir.

MR recession + LR resection in same eye. If contracture: large recession ± adjustable suture. For large angles: fellow eye MR Faden + recession can be added.
MR ger. + LR rez. MR rec. + LR res.

Tam Felç — Transpozisyon

Complete Palsy — Transposition

Vertikal rektuslar bütünüyle laterale transpoze edilir (tam tendon transferi). Foster sütürü ile etkinlik artırılır, MR'a dokunma azalır. Ön segment iskemisi riski için MR'a botulinum alternatif. Hummelsheim/Jensen: daha az ön segment riski fakat daha zayıf etki.

Full tendon transposition of vertical recti laterally. Foster suture enhances effect and reduces need to touch MR. Botulinum to MR as alternative to reduce anterior segment ischaemia risk. Hummelsheim/Jensen: less ischaemia risk but weaker effect.
Transpozisyon Transposition

Özellik	3. Sinir (III)	4. Sinir (IV)	6. Sinir (VI)	Feature	3rd Nerve (III)	4th Nerve (IV)	6th Nerve (VI)
İnnere ettiği kas	Muscle(s)	MR, SR, IR, IO, Levator, Sfinkter	MR, SR, IR, IO, Levator, Sphincter	Süperior oblik (tek)	Superior oblique (only)	Dış rektus (tek)	Lateral rectus (only)
Tipik kayma	Typical deviation	Dışa-aşağı, ekstorsiyon	Down-and-out, extorsion	Hipertropya + ekstorsiyon	Hypertropia + extorsion	Ezotropya (uzakta > yakın)	Esotropia (distance > near)
Pupil tutulumu	Pupil involvement	Evet (tam felçte midriaz)	Yes (mydriasis in complete)	Hayır	No	Hayır	No
Kapak dropu	Lid droop	Evet (ptoz)	Yes (ptosis)	Hayır	No	Hayır	No
En sık konjenital oranı	Most common congenital	Yaklaşık %50	~50%	%40–70	40–70%	%0.5	0.5%
Acil alarm	Urgent alarm	Ağrılı + pupil → Anevrizma!	Painful + pupil → Aneurysm!	Bilateral atlanabilir (%38)	Bilateral often missed (38%)	Pons tümörü → Nöroloji!	Pontine tumour → Neurology!
Tanıya yardımcı test	Diagnostic test	Klinik + nöroimaging	Clinical + neuroimaging	Bielschowsky, Parks 3-step	Bielschowsky, Parks 3-step	Traksiyon testi	Traction test
Cerrahi bekleme	Surgery timing	3–6 ay (stabil)	3–6 months (stable)	6 ay (stabil)	6 months (stable)	6 ay (stabil)	6 months (stable)
Öne çıkan cerrahi	Key surgery	MR rez. + LR ger.; pitoz cerrahisi	MR res. + LR rec.; ptosis surgery	Alt oblik zayıflatma, Harada-İto	IO weakening, Harada-Ito	Botulinum + transpozisyon (tam felç)	Botulinum + transposition (complete)

Kranyal Sinir Felçleri3. · 4. · 6. Sinir

Cranial Nerve Palsies3rd · 4th · 6th Nerve

Okülomotor Sinir Felci3. Kranyal Sinir

Oculomotor Nerve Palsy3rd Cranial Nerve