Makaleler

İçe Kayma (Ezotropya)

Kliniğimizden örnekler 1 2 3 4 5 6 7


Ezodeviasyonlar
Klinik pratikte en sık karşılaşılan kayma türü kısaca “içe kayma” olarak tariflenen ezotropyadır (ET). Füzyonel diverjansın zayıf olması sebebiyle diğerlerinin aksine binoküler görme üzerinde en olumsuz etkiye sahip kayma türüdür.
Kısaltmalar:
E: Ezoforya
ET: Ezotropya
E(T): İntermitan Ezotropya


İnfantil Ezotropya

Hayatın ilk 6 ayında ortaya çıkar. Normalde doğumdan itibaren özellikle egzodeviasyon sıktır ve bu durum çok nadiren sebat eder. Ezodeviasyon ise normal koşullarda daha az görülür ve 2 aydan daha uzun sürmesi sebat edeceğinin kuvvetli bir göstergesidir. Refraktif kusurların da (akomodatif infantil ET olarak adlandırılır) eşlik edebildiği multifaktöryel etyolojiye sahiptir. 
PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group) tarafından yapılan son çalışmada (CEOS: The clinical spectrum of early-onset esotropia) erken yaşta görülen bu kaymaların yalnızca %50’ sinin 40 prizm dioptri (pd) ve üzeri olduğu, kayma miktarı arttıkça ve özellikle kırma kusurunun +3.00 dioptriden fazla olması halinde sebat etme olasılığının arttığı, buna karşın daha küçük kaymalarda spontan rezolüsyonun görüldüğü bildirilmiştir. 
Hastalarda çoğunda tipik olarak 40 ile 70 prizm dioptri arasında değişen ET izlenmektedir ve kayma %50 oranında alternasyon gösterir; versiyon veya duksüyon hareketlerinde her ne kadar bir miktar dışa bakış kısıtlılığı gözlense de normal dış rektus fonksiyonu mevcuttur ve refraksiyonda çoğunlukla hafif hipermetropi veya emetropi saptanır. 
Kaymanın fazla olduğu hastalarda çapraz fiksasyon gelişebilir. Bu şekilde hasta addüksüyondaki göz ile fiksasyonu başı da aynı göz tarafına çevirerek sağlamaya çalışırlar. Bu durum ambliyopinin olmadığının göstergesi değildir. CEOS çalışmasında ilk 2 ayda %19 oranında görülen ambliyopi, süre uzadıkça %42’ ye kadar yükselmiştir.
Başlangıçta son derece nadir olan alt oblik hiperfonksiyonu, disosiye vertikal deviasyon (DVD) veya latent nistagmus, ezotropyanın görülmesinden belli bir süre sonra tabloya sıklıkla eşlik eder.
- Ciancia Sendromu: İnfantil ET’ li hastaların yaklaşık 1/3’ ünde görülen Ciancia sendromu, büyük açılı kayma (>60 pd), çapraz fiksasyon ve gergin iç rektus kasları sebebiyle abdüksüyon kısıtlılığı ve aynı sebeple abdüksüyon esnasında erken ortaya çıkan uçbakış nistagmusu ile karakterizedir. 
Optokinetik nistagmus (OKN) bulgusu: Hızlı, fiksasyon hareketleri (sakkadlar) genellikle hayatın ilk birkaç haftası içinde gelişimlerini tamamlarlar. Yavaş takip hareketleri (pursuit) ise daha sonra ortaya çıkar ve bunlar da 2. ayın sonunda gelişimlerini tamamlarlar. 
Optokinetik tambur ile muayenede, hayatın ilk aylarında normal bebeklerde nazotemporal yavaş takip defekti izlenir. Diğer bir ifade ile, söz konusu gözde nazalden temporale doğru olan yavaş takip (pursuit) hareketi, temporalden nazale doğru olana göre daha geç dönemde gelişmektedir. İnfantil ET’ li hastalarda ise bu durum hayat boyunca devam eder. Binoküler koşullarda mevcut olmadığı için görme keskinliği üzerinde etkili olmaz fakat ayırıcı tanıda zorlanıldığı durumlarda yardımcıdır.

 

 

İnfantil ET’ de tedavi
Hastaların yaklaşık %20’ sinde +3.00 dioptri civarında, %10-12’ sinde ise +4.00 dioptrinin üzerinde hipermetropi görülürken, %7-8 oranında da miyopi mevcuttur. 
Bu sebeple az da olsa hipermetropisi olan (+2.00 – 3.00 dioptri) küçük açılı kaymalarda (akomodatif infantil ET) gözlük denenebilir fakat 40 prizm dioptri üzerindeki kaymalarda bu hafif hipermetropik düzeltme başarısızdır ve cerrahi için vakit kaybedilmemelidir. 
Üç dioptri üzerinde ise öncelikle gözlük uygulanmalıdır. Rezidü kayma için cerrahi yapılır. 
Ambliyopi tedavisi cerrahiden önce tamamlanmalıdır. Aksi takdirde, malesef bazı aileler cerrahi sonrası kaymanın düzelmesi ile göz tembelliğinin de düzeldiğini düşünerek ambliyopi tedavisi ihmal etmektedirler. Ameliyattan sonra çocuğuna gözlüğünü bıraktıran aileler de nadir değildir!
Tek istisna büyük açılı kaymalı, derin ambliyop gözlerdir; bu hastalarda tek taraflı erken cerrahi için beklenilmemelidir.
Cerrahi yaşı olarak 6 ay ile 2 yaş arası önerilmektedir fakat 6 aydan daha önce yapılan (3-5 ay arası) girişimler sonrası, binoküler görmenin daha iyi sağlandığı görülmüştür. Burada sorun, bazı bebeklerin spontan olarak da rezolüsyona uğramasıdır fakat genellikle bu bebekler yukarıda da bahsedildiği gibi küçük açılı, değişken veya intermitan kayması olanlardır. Kırk prizm dioptri ve üzeri kayması olan konjenital ezotropyalı bebekler çok nadir olarak kendiliğinden düzelirler. Kaldı ki, bu bebeklerde daha sonra ortaya çıkacak olan konsekütif egzotropyanın binokülariteye etkisi, ezotropyaya oranla daha azdır ve gerekirse cerrahi ile tekrar düzeltme yoluna gidilebilir.
Tercih edilen yöntem bilateral iç rektus geriletmesidir (bimediyal geriletme). Kaymanın miktarına göre geriletme 5 ile 6.5 mm arasında değişmekle beraber özellikle Ciancia sendromunda bu miktar 7 mm’ ye kadar artırılabilir. 
Cerrahide amaç, 8-10 pd altında kayma ve periferik füzyondur (monofiksasyon sendromu). İki yaşından sonra ise bunu sağlamak son derece zordur. 
Rezidü kayma durumunda, +2.00 ve üzeri kırma kusuru olanlarda gözlük denenmeli fakat 6-8 hafta sonra halen 10-15 pd üzerinde kayması olan bebeklerde yeniden cerrahi planlanmalıdır. Önceden 5 mm ve daha az geriletme yapılan hastalarda, buna 1.5-2.0 mm kadar daha eklenmelidir. Bu şekilde 20-25 pd kadar ek düzeltme sağlanabilir. 
Aksi takdirde dış rektus(lar)a katlama veya rezeksiyon yapılmalıdır. Önceden geriletme yapılmış gözlerde konsekütif egzotropya nadir olmadığı için, tablodaki rakamdan 1.0-2.0 mm kadar azaltma gerekir.
Cerrahi sonrası füzyon potansiyeli olan bebeklerde füzyonel konverjansı uyarmak amacı ile az miktarda egzotropya tercih edilir. Füzyon potansiyeli olmayan daha ileri yaşlardaki çocuklarda ise, sabit konsekütif egzotropya uzun dönemde daha da artan egzotropyaya sebep olmaktadır. Onbeş prizm dioptri ve üzerinde, 2-3 ay sabit kalan egzotropya cerrahi olarak düzeltilmelidir. Bu aşamada tercih edilen cerrahi şekli, lateral rektusun geriletilmesidir. 
Konsekütif egzotropyada, addüksüyonda kısıtlılığa özellikle dikkat etmek gerekir çünkü olay geriye kaymış bir iç rektus kasından da kaynaklanabilir. O zaman yapılması gereken, vakit kaybetmeden bu komplikasyonun düzeltilmesidir.
Eğer ilk bir yıl içinde 8 pd altında düzeltme sağlanmış ise, bu çocukların %60 ile 80’ inde bir şekilde periferik füzyon sağlanabilir ve %50 oranında kaba stereopsis izlenebilir. Daha ileri derecede stereopsise nadir olarak rastlanabilmektedir. Çok erken cerrahi, özellikle hayatın ilk 3-4 ayı içinde gerçekleştirilmiş ise, binoküler füzyonu ve yüksek derecede stereopsisi sağlayabilir. Eğer düzeltme 2 yaş sonrasına bırakılır ise, ancak %15-20 kadar olguda periferik füzyon sağlanabilmektedir.
Son zamanlarda değişik kaynaklarda Botulinum’ un da kullanıldığı bildirilmiş fakat çeşitli sebeplerle tedavide etkin olmadığı görülmüştür. Bu tür bir tedavi sonucu geçici de olsa gelişebilen pitoz, 2-3 ay sürebilen konsekütif egzodeviasyon ve bizzat botulinumun kısa etkisi, yöntemi tercih edilebilir olmaktan uzaklaştırmaktadır.

Kazanılmış Ezodeviasyonlar

Bu tip kaymalar acil olarak değerlendirilmelidir. Füzyonel diverjansın yetersiz olduğu hastalarda ortaya çıkar. Füzyonel diverjans amplitüdü bir anlamda ezodeviasyonu kontrol eden mekanizmadır. Uzağa bakışta 6 pd, yakında ise 16 pd’ ye kadar olan içe kaymayı engeller. Bu miktar aşıldığında ise manifest kayma ortaya çıkar.
Akomodatif Ezodeviasyonlar
En sık görülen kazanılmış ezodeviasyon şeklidir. Başlangıcı intermitandır fakat 2 yaşından itibaren füzyon mekanizmasının kırılması ile manifest hale gelir. Çoğunlukla refraktiftir (refraktif akomodatif ET) ve +2.00 dioptri ve üzeri hipermetropi ile giden ve akomodasyona bağlı aşırı konverjans sonucu gelişir. Tam tashih ile çoğu zaman uzak ve yakın kayma kontrol altına alınabilmektedir. 
Akomodatif konverjansın akomodasyona oranla yüksek olduğu hastalarda (kırma kusuru bulunmayan ve yüksek AK/A oranı ile giden refraktif olmayan akomodatif ET) yakında kayma mevcuttur. Hastalarda uzağa bakışta kayma izlenmez. Bu grupta, yakındaki kayma için bifokal gözlük gerekmektedir. 
Aslında hasta grubuna her ne kadar bazı kaynaklarda ‘refraktif olmayan’ dense de bu hastaların hepsi emetrop değildir. Hipermetropi oldukça sıktır ve hatta miyopi de nadir değildir.
Tedavi yöntemleri
1. Refraktif akomodatif ET: Refraksiyon kusuru hipermetropi lehine ise tedavide tam tashih yapılmalıdır. Bu şekilde kayma uzak ve yakında 8-10 pd’ ye azaltılabilirse, hasta takibe alınır. Altı ile 8 hafta sonra halen bu sınırın üzerinde uzak ve yakında manifest kayma mevcut ise bu durum ‘Kısmi Akomodatif ET’ olarak adlandırılır ve çoğu zaman hastalarda rezidü ezodeviasyona yönelik cerrahi endikedir.
2. Yüksek AK/A oranlı akomodatif ET: Yukarıda da bahsi geçtiği şekilde tam tashih ile veya tashihsiz olarak, uzak kayma kontrol altına alınabilmiş fakat yakın kayma sebat ediyor ise bifokal gözlük tedavisine geçilmelidir. Bu hastalarda önce +3.00 dioptri ‘ek’ ile başlanmalıdır. Zaman içinde bu miktar yakında 4-6 pd ezoforya oluşturacak şekilde azaltılmaya çalışılabilinir. AK/A oranı 6-8 yaşından sonra azalmaya başladığı için çoğu hastada bifokallere ihtiyaç en geç 10-12 yaş civarında ortadan kalkmaktadır. Bifokalin pupillanın ortasından geçen tepesi düz (camı ortadan ikiye bölen) şekilde olması çok önemlidir; hasta bu şekilde yakını görmeye çalışırken kolayca üstten ve özellikle yandan bakamayacaktır. 
Bu tip hastalarda miyotikler de denenebilir ama bu tür bir tedavi bifokal uygulamasından daha etkili değildir ve yan etkileri sebebiyle mecbur kalınmadıkça (gözlük kullanamayan küçük çocuklarda ve kısa süreli olarak) tavsiye edilmemektedir.
3. Kısmi akomodatif ET: Tam tashihe rağmen uzak ve yakında rezidü kayma izlenen, AK/A oranı normal olan hastalardır. Tedavi konusunda ise çeşitli görüşler mevcuttur. Standartprosedürde tam tashihe rağmen düzelmeyen uzaktaki kaymaya yönelik bimediyal geriletme uygulanır. Güçlendirilmiş cerrahi (augmented surgery) prosedüründe ise yakındaki tashihli ve tashihsiz kaymanın ortalaması alınarak cerrahi planlanır. Wright, standart cerrahide %26 rezidü ET gözlenirken, güçlendirilmiş cerrahide %93 başarı ve %7 fazla düzeltme (konsekütif XT) bildirmiştir. 
Konsekütif XT gelişenlerin ise hepsinin önceden AK/A oranı yüksek olan hastalar olduğunu ve bu hastalarda da çoğunlukla tashih miktarının azaltılarak kaymanın kontrol altına alınabildiğini iddia etmektedir. Bu tip hastalarda yani AK/A oranı yüksek olan, diğer bir deyişle gözlükle düzeltme sonrası uzak ve yakın kayması sebat edip, yakın kayması uzak kaymasından fazla olanlarda; yakında tashihsiz (en fazla) ve uzakta tashihli (en az) kayma derecesinin ortalamasına göre cerrahi önermektedir. Cerrahi sonrası rezidü ezotropyası olanlarda ise bir süre daha bifokal camlarla takip gerekmektedir.
Diğer alternatif ise başarı oranının %85 olarak bildirildiği prizma adaptasyonu sonrası cerrahidir fakat bu metod zaman alması ve masrafları nedeniyle çok fazla önerilmemektedir.
AK/A Oranı Hesaplanması
Birim akomodasyon başına ortaya çıkan konverjans miktarına AK/A oranı denir. Normal değeri 3-5’ dir. Yani her 1 diyoptrilik akomodasyonda 3-5 pd’ lik konverjans meydana gelmektedir. AK/A oranı fazlaysa aşırı konverjans nedeniyle yakına bakış esnasındaki akomodasyon sonucu konverjan şaşılık ortaya çıkar.
AK/A oranı hesaplanmasında gradyan metodu; Alternan örtme testi ile yakında kayma miktarı belirlenir. Daha sonra akomodasyonu kontrol etmek amacıyla olabilecek en az hipermetropik lens ile uzak görme 0.6’ ya düşürülür. Bu yeni tashihle yakın ölçüm tekrarlanır ve kullanılan lens dioptrisine göre oran hesaplanır.
Örnek; En iyi görmeyi sağlayan tashihli (veya tashihe gerek kalmadan) yakın kayma 35 pd; mevcut tashihe ek (veya doğrudan) +2.50 dioptri ekleyerek görmeyi 0.6’ ya düşürdükten sonra ise yakın kayma 10 pd olsun. Dolayısıyla AK/A oranı: (35-10)/2.50=10’ dur. 
Akomodatif olmayan kazanılmış ezodeviasyonlar
M. Gravis, Arnold–Chiari malformasyonu, intrakraniyel tümörler öncelikle ekarte edilmelidir. Ayrıca özellikle uzağa bakışta artan ezodeviasyonlarda (diverjans paralizisi paterni) abdusens sinir felci akılda tutulmalıdır. 
Basit ezotropya 
Altı ay ile çocukluk çağının bitimi arasında herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Akomodatif faktör yoktur ve belirgin refraksiyon kusuru da bulunmaz. Uzak ve yakın kayma dereceleri eşittir. Bu kayma tipinde innervasyonel bir anomali düşünülmektedir. Hastalığın başlangıcında genellikle travma, hastalık, emosyonel stresler gibi faktörler rol oynar. Costanbader’ e göre bu tip hastalarda aşırı konverjans tonüsü bulunur. Bu tonüs başlangıçta füzyonel diverjans ile kontrol edilir. Füzyonel diverjans ise dış faktörlerle kolayca bozulabilmektedir. Bu hastalarda kafa içi basınç artışı, santral sinir sisteminde lezyon ya da malformasyonlar araştırılmıştır fakat büyük çoğunluğu sağlıklı çocuklardır. 
Akut ezotropya
Erken çocukluk veya çocukluk çağında başlar. Sıklıkla santral sinir sistemi tutulumunun ilk belirtisi olabilir. Diverjans yetmezliğindeki gibi uzaktaki kayma açısı yakındakinden fazladır. Diplopi mevcuttur. Füzyonu bozan bir neden olmaksızın meydana gelen akut ezotropyada refraktif kusur yoktur ve akomodatif faktör minimaldir. Göreceli olarak geniş açı mevcut olup paralizi bulgusu yoktur. Bir çok hastada kayma, spontan olarak meydana gelir. 
Akomodatif olmayan konverjans fazlalığı
Uzakta binoküler tek görme vardır. Gradyan metodu ile saptanan AK/A oranı normal hatta normalin altında bulunabilir. Ancak yine de yakına bakışta 15 pd’ nin üzerinde kayma ortaya çıkar. Doğumdan hemen sonra başlayabilirse de genellikle 2-3 yaşlarında ortaya çıkar. Hastalar hipermetrop ya da emetropturlar. Zaman içinde uzak kayma da belirginleşir. Cuppers’e göre bu şaşılıklar reaksiyonel motor blokajlı dekompanse konjenital latent nistagmuslardan kaynaklanmaktadır. Quare ise santral seviyede supranükleer orijinli verjans bozukluğu ileri sürmektedir.
Bu tip şaşılık olgularında Faden operasyonu ile birlikte gerekirse bilateral iç rektus geriletmesi önerilmektedir. Cerrahi sonrası rezidü kayma göreceli olarak sık görülür. 
Miyopi ile birlikte ezotropya 
Klinik özellikleri, beraberinde emetropi veya hipermetropi bulunan ezotropyalardan farksızdır. İki tip tarif edilmiştir. 
Birinci tipte diplopi vardır. Çoğunlukla genç miyoplarda görülür. Önce uzak sonra yakın fiksasyonda ortaya çıkar. İkinci tip, yüksek miyopisi (> -15 D) olan erişkinlerde görülür. Başlangıç yavaştır ve diplopi nadirdir. 
Tedavide, görmenin en iyi olduğu en düşük miyopik cam verilir. Geriye kalan kaymayı düzeltmek amacıyla cerrahi uygulanır. 
Özellikle aksiyel uzunluğun çok fazla olduğu hastalarda dışa bakışın kısıtlı olabileceği, cerrahi esnasında posterior stafilom sebebiyle retroanestezinin riskli ve skleranın çok ince olduğu akılda tutulmalıdır.
Siklik ezotropya
Son derece nadirdir. Sıklıkla 2-6 yaş arasında ortaya çıkar. Hastalarda belli aralarla ezodeviasyon gelişir; diğer zamanlarda binoküler görme ve hatta stereopsisin iyi derecede korunduğu ortotropya mevcuttur. 
Zamanla kayma sabit hale gelir bu sebeple vakit kaybedilmeden, manifest olduğu dönemdeki kaymaya yönelik cerrahi yapılmalıdır. Altıncı sinir felci ve santral sinir sistemi patolojileri sporadik olarak bildirilmiştir. 
Diğer tip ezodeviasyonlar
Sensöryel ezotropya
Bir gözde körlük veya çok düşük görme mevcudiyetinde ortaya çıkar. Zannedilenin aksine herhangi bir yaşta ortaya çıkan tek taraflı görme azlığı, içe veya dışa kayma oluşturabilir. Diğer bir deyişle, bazı kaynaklarda iddia edilenin aksine “2 yaş altında ezo, daha sonrasında egzodeviasyon gelişir” diye bir kural yoktur. Bebeklerde de bu şekilde egzodeviasyon gelişimi nadir değildir.
Ezoforya
Füzyonun sağlanabildiği 8-10 pd ezoforyalı hastalarda astenopik şikayetler sıktır. Bunun için hipermetropik yakın ek veya tabanı dışarıda prizma denenmelidir. Nadiren cerrahi yapılabilir fakat bunun için öncelikle prizma adaptasyon testi önerilmektedir. Bu şekilde latent kayma miktarı tam olarak belirlenebilmektedir. 
Latent nistagmus
Latent nistagmus, bir gözde oklüzyon oluştuğu zaman veya bu gözde kayma sebebi ile fiksasyon ortadan kalktığı zaman, diğer gözde ortaya çıkan jerk nistagmustur. Nistagmusun yönü, fiksasyon yapan açıkta kalan göz yönündedir. Özelliği ise, addüksüyonda amplitüdünde azalmadır. 
Manifest latent nistagmus
Manifest latent nistagmus (MLN) ise, oklüzyon veya kayma ortaya çıkmadan da bir miktar nistagmusun mevcut olmasıdır; oklüzyon ile amplitüdünde daha da artış olur. Manifest latent nistagmus, infantil ET’ li hastaların yaklaşık %20’ sinde görülür.
Nistagmus blokaj (kompansasyon) sendromu, fikse eden gözün addüksüyonda olduğu ve aynı göz tarafına baş pozisyonunun gözlendiği, nistagmus şiddetini azaltmak için geliştirilen adaptasyon mekanizmasıdır. Önceden bilinenin aksine, hastalarda ezodeviasyonun aşırı akomodasyona bağlı konverjansa bağlı olmadığı ileri sürülmektedir. Yukarıda da bahsettiğimiz gibi infantil ET’ li hastada manifest latent nistagmus nadir değildir ve hastalar bir şekilde bunu addüksüyon ile kompanse etmeye çalışmaktadırlar. Zaten akomodasyon ile bunu engellemeye çalışsalar, beraberinde miyozis de görülür idi fakat bu hastalarda miyozis izlenmemektedir.
Konjenital fibroz sendromu
Pitoz, kısıtlı yukarı bakış, çene yukarı baş pozisyonu ve yukarı bakışta artan ezodeviasyon ile karakterizedir. Otozomal dominan geçiş mevcuttur. 
Diverjans Yetmezliği
Daha önce de belirttiğimiz gibi bu hastalarda ezodeviasyon uzağa bakışta ortaya çıkar. En başta gelen sebebi abdusens sinir felcidir (pons bölgesi tümöral tutulumları sıktır). Diğerleri; M. gravis, kafa travması ve Arnold-Chiari sendromudur. Acil nörolojik değerlendirme hayati önem arzeder.
Diverjans yetmezliği
Uzağa bakışta ezotropya mevcuttur. Yakında kayma az veya yoktur. Tedavisinde öncelikle tabanı dışarıda prizma denenir. Bunun yetersiz kaldığı durumda bilateral dış rektus rezeksiyonu önerilen yöntemdir. Asimetrik tutulumlu bilateral veya tek taraflı abdusens sinir felci (Hess perdesi vb. yöntemlerle) muhakkak ekarte edilmelidir.
Kappa açısı ve ezotropya ilişkisi
Pozitif kappa açısı yüksek olanlarda altta yatan ezodeviasyon kolayca gözden kaçabilir. Örtme – açma testi ile bu durum ortaya çıkarılabilir.
Bazı insanlarda fovea nazale veya temporale doğru yer değiştirmiştir. Örneğin temporale doğru yer değiştirmiş ise karşıya bakmak için göz bir miktar dışa bakış pozisyonunda olmak zorundadır ve bu duruma ‘pozitif kappa’ açısı ismi verilir. Sıklıkla normal insanlarda 6 pd’ ye kadar pozitif kappa açısı görülebilir. Anormal değerlerde prematürite ve toksokara retinopatisi en sık sebeblerdir. 
Monofiksasyon Sendromu
Kabaca söylemek gerekirse, 10 pd ve altında kayma için geliştirilmiş bir adaptasyon mekanizmasıdır. Bazen de tek gözde net görememe söz konusudur ve her iki durumda da tercih edilmeyen gözde merkezi görme suprese edilirken periferik görme bir şekilde korunmakta ve belli belirsiz binoküler görme korunmaya çalışılmaktadır. Hastalarda füzyonel verjans amplitüdleri ile beraber motor füzyon da korunmuştur. Kayma 10 pd’ nin üzerinde ise periferik füzyon sağlanamaz.
Monofiksasyon sendromunun en başta gelen sebepleri küçük açılı kayma, anizometropik ambliyopi ve tek taraflı veya asimetrik, ağır olmayan konjenital kataraktlardır.
Teşhiste en pratik yöntem Worth dört nokta testidir. Test yakında uygulandığında (özel el lambası üzerinde yerleştirilmiştir; hastanın otomatize standart görme eşelindeki dört noktaya yakından bakması ile elde edilemez!) periferik retinayı, uzaktan uygulandığında ise merkezi retinayı uyarır. Yakın testte 60 yani kabaca 12 pd ölçüm söz konusu olduğu için hastalarda periferik füzyon izlenirken, uzak testte 1.250 merkezi retina uyarıldığı için ve tercih edilmeyen gözde merkezi supresyon olduğu için füzyon oluşmamaktadır.
Hastalarda 3000 ile 70 saniye ark arasında değişen stereopsis, yukarıda da bahsettiğimiz gibi normal yakın verjans amplitüdü olan motor füzyon mevcuttur. Ambliyopi miktarı ise birkaç satır farktan derin ambliyopiye kadar değişen bir seyir izler. 
Tipik olarak hastalarda simültane prizma kapama testinde (bkz. 4. Bölüm: Muayene Yöntemleri) küçük miktarda tropya saptanırken, alternan kapama testinde ise daha büyük miktarda forya mevcuttur. Bu özellik, sensöryel testlere uyum sağlayamayan çocuklarda çok yardımcıdır.


Cerrahi için pratik rakamlar;
Bimediyal geriletme (veya rezeksiyon) yapılırken aşağıdaki rakamlar baz alınabilir;
Kayma miktarı                     Geriletme miktarı   Rezeksiyon Miktarı
15 pd                                         3.0 mm -----4.0 mm
20 pd                                         3.5 mm -----5.0 mm
25 pd                                         4.0 mm -----6.0 mm
30 pd                                         4.5 mm -----7.0 mm
35 pd                                         5.0 mm -----8.0 mm
40-45 pd                                     5.5 mm -----9.0 mm
50-55 pd                                     6.0 mm  ----10.0 mm
60-65 pd                                     6.5 mm
>70 pd                             7.0 mm


Rezidü ET’ de bilateral dış rektus rezeksiyonu planlanmış ise; 
15 pd                                         3.5 mm
20 pd                                         4.0 mm
25 pd                                         5.0 mm
30 pd                                         5.5 mm
35 pd                                         6.0 mm
40 pd                                         6.5 mm
50 pd                                         7.0 mm
60 pd                                         7.5 mm
70 pd                                         8.0 mm
Monoküler kaymalarda ise geriletme – rezeksiyon uygulanabilir;
Kayma miktarı            Geriletme – Rezeksiyon 
35 pd                               5.0 – 8.0 mm
40-45 pd                           5.5 – 9.0 mm
50-55   pd                         6.0 – 10.0 mm
60-65   pd                         6.5 – 10.0 mm
>70 pd                    7.0 – 10.0 mm
Not: Tablo kullanımında küçük bir hatırlatma: Örneğin 15 pd rezidü ET mevcut ve tek dış rektus kasına rezeksiyon düşünülüyor ise, dış rektus tablosuna bakılır. Bu tablo simetrik yani bilateral cerrahi için düzenlendiği için (diğer bir deyişle 15 pd’ nin karşısındaki rakam 3.5 mm olduğu için) ve biz tek kasa müdahale planladığımız için bu rakamı 7.0 mm olarak almalıyız!